アロエベラジェル水/モリンガアロエリップ ご注文フォーム

ご注文は下記フォームより送信をお願いします。

<アロエベラジェル水>
・150ミリ 2千円
・300ミリ 3千円
(全国一律 送料無料) 

<モリンガアロエリップ>
・10g 3千円
・22g 5千円
・50g9千円
(全国一律 送料無料) 

事前振込となります。
お振込確認後の発送となります。
土日祝日の発送は致しません。

<お振込み先>

「ゆうちょ銀行」  
記号番号 10320 ー 45405021
チョウ ミハ

(他行・入金時)
ゼロサンハチ支店
普通 4540502
チョウ ミハ

「三菱東京UFJ銀行」 (0005)

志木駅前店(380)
普通 0035728
チョウ ミツル

お名前*
メールアドレス*
郵便番号*
住所*
携帯電話番号*
ご希望の商品*
アロエベラジェル水150ミリ
アロエベラジェル水300ミリ
モリンガアロエリップ10g
モリンガアロエリップ22g
モリンガアロエリップ50g
個数*

複数商品を注文される場合はそれぞれの個数をご記入ください
使用目的*
美容目的(化粧水代わり)
肌質症状改善
アトピー克服(皮膚疾患、脱ステ目的)
お子様用(あせも、湿疹、アトピーなど)
購入回数*
ご意見、ご質問、ご要望、ご感想など